保险“霸王条款”输官司·保险纵横·中国金融家网

保险纵横目录·中国金融家首页 2005年05月19日星期四

保险“霸王条款”输官司

核心提示

　　因为买了保险难以获赔，投保人赵先生一怒之下将中国人寿保险公司兰州分公司拉上了公堂。经过两个多月的审理，城关区人民法院于昨日下达一审判决，要求保险公司依法承担赔偿责任，向投保人支付保险金、违约金和诉讼费2.1万多元。

　　赵先生：收了保金不赔偿

　　2002年9月26日，经业务员推荐，赵先生以自己为被保险人，以儿子为受益人，购买了中国人寿保险公司兰州分公司的“康宁终身保险”，约定保险金额1万元，交费方式为年交。次日，赵先生交纳了首期保险费1190元，保险公司签发了保险费单。此后，赵先生又续交了2003年、 2004年的保险费。

　　2004年10月25日至11月4日，赵先生在省人民医院就诊时发现患有冠心病，医院为其实施了冠状动脉介入支架手术。出院后，赵先生要求保险公司理赔。但保险公司拒绝支付保险金。无奈，赵先生只好提起诉讼。

　　保险公司：不在理赔范围

　　双方签订保险合同一事属实，但本次事故不属于“康宁终身保险”约定的重大疾病保险责任。依据保险合同的约定，心脏病是指心肌梗塞，手术是指冠状动脉旁路手术，而原告所患疾病是冠心病，原告实施的冠状动脉介入支架手术不属于冠状动脉旁路手术范畴，因此，原告所患疾病不属于保险合同保障的重大疾病范围。另外，依据省人民医院的原告病历，原告三年前即患高脂血症并治疗，原告在投保时未履行如实告知的义务，而高脂血症属于原告应当如实告知的事项。据此，保险公司不承担保险责任，并有权解除保险合同。

　　法院：保险公司抗辩不成立

　　2005年3月2日，城关区人民法院公开审理了此案。法院认为，保险公司提出的抗辩理由不成立。按照保险合同的约定，只要赵先生所患疾病属于“康宁终身保险”约定的重大疾病范围，保险公司即应承担保险责任。依照普通公众的正常理解，冠心病属于心脏病的范围，保险公司将保险合同保障的心脏病范围单方面界定为心肌梗塞，将其他心脏病排斥在保险合同外的做法，依据我国《保险法》第18条的规定，不产生法律效力，所以，赵先生所患疾病属于本案保险合同的保障范围。另外，省人民医院病历中赵先生三年前发现高脂血症并治疗的记载，属于间接证据，在没有其他相应证据印证的情况下，其本身无法单独直接证明赵先生投保前已患高脂血症，也无法证明投保时故意或过失隐瞒。因此，保险公司关于赵先生违反如实告知义务的主张不成立。

　　据此，法院判决：一、中国人寿保险公司兰州分公司给付赵先生保险金2万元，并支付逾期付款违约金504元。二、双方签订的保险合同继续有效，原告自被告应当给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费。案件诉讼费1056元，由保险公司负担。

　　律师：拒绝赔偿没有法律依据

　　甘肃正天合律师事务所谢宗高律师认为，此案判决公正，这是目前人身保险领域的一个典型案例。本案中，保险公司将心脏病的范围人为地限定为心肌梗塞，而将本属于心脏病的冠心病排除在外，这对原告来说显失公平。原告实施的“冠状动脉介入支架手术”，虽然与“冠状动脉旁路术”称谓不同，但也为治疗冠心病的有效治疗方法，在医学上属于“冠状动脉旁路术”的替代性治疗方案，手术相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环等并缩短了康复时间。保险公司无权限制医生决定和原告接受的手术方案。退一万步讲，即使原告所患疾病和实施的手术不属于保险合同所列大病给付保险责任，保险公司也不能据此免责。另外，保险公司仅凭病历上的一句话，即认为原告违反了如实告知义务，缺乏事实和法律依据。众所周知，病历中关于病人既往病史的记载，使病人自己口述经医生记录的，在此过程中由于病人的错误认识或医生的误听误记，有可能出现各种差错。也就是说，仅凭病历记载，不能得出原告故意或过失进行了隐瞒，保险公司关于原告未履行如实告知义务的观点不能成立。

　　另外，保险合同的权利、义务条款要公平，保险公司设立免责条款时要以适当的方式提醒投保人，并对该条款进行善意、准确、明白无误地说明，从而使投保人正确理解并自愿接受该条款的约束。保险合同中投保人已经仔细阅读保险条款并受其约束的条款本身，不能作为保险公司已经尽到“明确说明”义务的有效证据。

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